[精品健康]不可忽视的低血糖
日期：2016年05月06日
受访专家：海燕策略研究线路一内分泌科副主任医师 胡咏新
社区里的王大爷和李大爷是一对老战友，两个老人经常在一起钓钓鱼，聊聊天。王大爷是一个患病10余年的老糖尿病患者，平日里因为担心并发症，所以对饮食要求非常严格，甚至到了苛刻的地步，比如含糖量高的水果、点心等碰都不碰，生活作息绝对规律，每天雷打不动的跑步更是坚持了很多年。可是最近一段时间，老伴发现他突然不爱运动了，性格似乎也变了许多，动不动就发脾气，没事就跑到床上躺一会儿。用他自己的话说，最近人好像没什么力气，有点懒，爱忘事……
与王大爷不同，李大爷身体可是好得多，最近几年儿女陆续成了家，还添了小孙子，都说心宽体胖，这几年李大爷体重可长了不少，特别是腰围，明显长了许多。最近几个月，李大爷觉得自己食欲特别好，并且消化得快，常常没到饭点就饿得头晕眼花，赶紧得吃东西，不然浑身冒汗，心也慌得难受……为此，李大爷出门总是带一些糖果，随时吃着，生怕一不留神就发病了。两位老人被家人送到医院，经过详细检查，医生表示，他们患了同一个疾病——低血糖。不同的是，王大爷的病因起源于降糖药物过量，而李大爷则是糖尿病前期，因为胰岛素不适当分泌导致的功能性低血糖。
同是低血糖，症状不一样
不同的疾病都可能导致低血糖，同样是低血糖，为什么有些人表现为心慌、大汗、手抖等交感神经兴奋的症状，而有些人却表现为精神不振、乏力、嗜睡，甚至意识不清呢？
海燕策略研究线路一内分泌科副主任医师胡咏新表示，首先要明确低血糖是一组多种病因引起的以血浆葡萄糖浓度相对或绝对过低所形成的一种综合征。但由于不同机体对于葡萄糖浓度的反应性不同，所引起的反应也有所区别。在医学上，将血糖浓度低于2.8毫摩尔/升的情况称为低血糖；将血糖未低于2.8毫摩尔/升，但出现低血糖症状的情况称为低血糖反应；而症状性低血糖则是指患者出现低血糖表现，血糖可以低于2.8毫摩尔/升，也可以在正常范围；血糖浓度低于2.8毫摩尔/升，同时伴发低血糖症状的情况称为低血糖症。临床实践中，糖尿病患者血糖值≤3.9 毫摩尔/升即可诊断低血糖。
临床上低血糖主要表现两大类症状，一是交感神经过度兴奋的症状，患者出现出汗、颤抖、心悸、紧张、焦虑、饥饿、面色苍白、心率加快等表现；二是中枢神经系统的表现，包括意识混乱、行为异常、视力障碍、木僵、昏迷和癫痫。引起交感神经症状的血糖降低速率较引起中枢神经症状的为快，但低血糖程度轻，无论哪一种类型，血糖水平都有明显个体差异。
从案例中可以看出，王大爷是个患病10余年的糖尿病患者，自我管理意识较强，坚持用药及规律饮食及运动。这种情况下，血糖常常控制在正常范围偏低的水平，极易出现低血糖，而因其低血糖慢性发作，故临床表现主要是脑功能受抑制的状态，患者表现为懒言思睡，性情改变，乏力精神不振等。并且随着糖尿病患者病程的延长，容易出现各种并发症，特别是微血管并发症，如糖尿病神经病变。此时患者对低血糖的感知能力下降，未经过交感兴奋的状态直接进入中枢抑制，特别是老年人相对多见，值得重视。而李大爷则是体重增加，胰岛素抵抗，已达到糖尿病前期状态。在2型糖尿病的早期，胰岛素释放峰值延迟，极易在下一餐前出现反应性低血糖。临床这类患者并不少见，常常认为自己血糖偏低而随意吃喝，最终导致临床显性糖尿病的出现。
WhippLe三联征确诊低血糖
临床上将低血糖的病因分为空腹低血糖和餐后低血糖，空腹低血糖多提示有器质性疾病，而餐后发生的低血糖多为反应性低血糖，常见于功能性疾病。最常引起空腹低血糖的原因包括：1.升糖激素分泌不足：如腺垂体机能减退症、甲状腺机能减退等。2.降糖激素分泌过多：常见的有胰岛素瘤、自身免疫性低血糖等。3.药物性：如注射胰岛素、磺脲类降糖药物、水杨酸、饮酒等。4.脏器功能衰竭：如肝肾功能不全等。5.恶性肿瘤。而餐后低血糖常见于胃大部切除术后倾倒综合征以及2型糖尿病早期。
临床上一般根据低血糖典型表现（WhippLe三联征）可确定：①低血糖症状；②发作时血糖低于2.8毫摩尔/升；③供糖后低血糖症状迅速缓解。少数空腹血糖降低不明显或处于非发作期的患者，应多次检测有无空腹或吸收后低血糖，必要时采用48～72小时饥饿试验。不过需要提醒的是，并不是有了类似症状就一定是低血糖。比如甲亢患者同样可以出现心慌手抖，而脑血管意外患者也会出现淡漠、意识障碍，这时候，可得凭医生的慧眼及实验室检查来确定了，不能统统认为就是低血糖，吃了糖可能就误了大事了。
低血糖要引起重视
低血糖的治疗是重中之重，弄不好就是性命攸关的大事。比如晚上，糖尿病患者来看的急诊很少是因为高血糖，常常是因为药物使用不当导致的低血糖。低血糖治疗上包括两方面：一是解除低血糖症状，二是纠正导致低血糖症的各种潜在原因。对于轻中度低血糖，口服糖水、含糖饮料，或进食糖果、饼干、面包、馒头等即可缓解。对于药物性低血糖，应及时停用相关药物。重者和疑似低血糖昏迷的患者，应及时测定毛细血管血糖，甚至无需血糖结果，及时给予50%葡萄糖40～60m升静脉注射，继以5%～10%葡萄糖液静脉滴注。神志不清者，切忌喂食以免呼吸道窒息。同时注意监测血糖调整滴速，必要时重复给药或加用糖皮质激素。
低血糖是临床一个非常常见的疾病，可见于器质性疾病，如胰岛细胞瘤、腺垂体功能减退、脏器功能衰竭等。也可见于一些功能性疾病，特别是年轻女性及更年期患者，容易发生反应性低血糖。作为糖尿病患者，任何药物治疗都可能带来与之对应的反作用——低血糖。因此应制定适宜的个体化血糖控制目标，进行糖尿病教育：包括对患者家属的教育，识别低血糖，了解患者所用药物的药代动力学，自救方法等。同时注意定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量；运动前应增加额外的碳水化合物摄入；以及避免酗酒和空腹饮酒。定期监测血糖，尤其在血糖波动大、环境、运动等因素改变时要密切监测血糖。（小欣 罗鑫）
