国际甲状腺知识宣传周｜病理学报告无法确定结节良恶性，该如何精准化治疗？

5月25日-5月31日是第14个“国际甲状腺知识宣传周”。近年来，甲状腺结节已成为人群中常见疾病，女性、高龄、缺碘以及18岁之前头颈部有放射史或电离辐射史等，都是导致结节发生的危险因素。大部分甲状腺结节是良性，仅有5%左右的甲状腺结节是恶性。当你去医院检查，发现患有甲状腺结节，病理学报告却显示Bethesda III类，无法明确结节良恶性，该如何精准化诊疗？

来源 视觉中国

女子发现病理学报告III类结节

近期，25岁的姚女士到海燕策略研究线路一内分泌科就诊，说自己体检发现甲状腺结节，大小为0.83*1.22cm，超声检查提示TIRADS 5类，甲状腺结节细针穿刺活检（FNAB）后细胞病理学报告为Bethesda III。姚女士拿到结果后很害怕，Bethesda III的结节是不是恶性的？内分泌科主任医师徐书杭详细询问病史后，嘱咐其重复进行穿刺活检，并接受分子标记物检测。

门诊有很多类似杨女士这样的患者，当拿到结节的细胞病理学报告为Bethesda III类结节后，一头雾水，不知道自己的结节是良性还是恶性，下一步该如何治疗。

结节无法明确良恶性，该怎么办？

当患者有甲状腺触诊异常，或因其他指征而在影像学上偶然发现的甲状腺结节，都应进一步检查。目前，超声检查是评估甲状腺结节的首选方法，当超声检查怀疑结节可疑恶性时，需要进一步做超声引导下的穿刺活检，也就是取出患部适当的肿块组织送病理检查，来明确肿块性质。其病理学结果一般采用Bethesda报告系统进行分级，其中，Bethesda III和IV细胞学诊断为细胞学不确定。面对Bethesda III结节的患者，一般建议可考虑重复穿刺活检进行细胞学检查，也可以联合基因检测。如存在低回声、边界不清、纵横比大于1、微钙化等超声特征时，已经高度疑似甲状腺癌时，也可以考虑手术治疗。

二次穿刺活检诊断为良性，该如何随访？

一般而言，细胞学为良性时，恶性的可能性较低，但如果超声诊断高度怀疑恶性，即使再次穿刺细胞学为良性，也应注意密切观察，必要时可考虑再次穿刺活检或粗针活检。如果超声报告属于低风险级别，提示良性可能性较大，此时可进行定期复查。超声或细胞学结果符合良性的甲状腺结节总体上较为稳定，4-5年期间约有16%的结节体积缩小，20%的结节体积增大。因此，建议对这样的结节，可在1-2年内复查超声，如果结节稳定，检查的间隔时间可延长。随访期间，如果结节增大或出现更可疑的超声特征，可再次进行穿刺活检。

二次穿刺活检诊断为恶性，该如何治疗？

经细胞学诊断后，仍有约10%-26%的患者无法确定良恶性。近十年来已经逐步得到开展应用的分子检测是一种能进一步明确病理学诊断的工具，可以帮助提高甲状腺良恶性鉴别的确诊率，适用于Bethesda III结节。目前最常检测的基因是BRAF、hTERT等。BRAF基因V600E突变主要见于甲状腺乳头状癌，一旦阳性恶性几率极高，此时可进行手术治疗。hTERT突变则提示甲状腺肿瘤进展、转移和复发风险增高，有助于外科医生决定手术范围。迄今为止，手术依然是甲状腺癌的主要治疗方法。对于部分肿瘤体积比较小、位置较好、没有淋巴结转移的患者，也可以考虑微波消融、射频消融等热消融。

面对越来越庞大的甲状腺结节患者人群，甲状腺结节的精准化诊疗，能够让患者在早期就明确诊断，并进行规范化的治疗，大大提高甲状腺癌患者的生存时间。海燕策略研究线路一甲状腺精准化诊疗团队，是一个集内分泌科、超声科、病理科、甲乳外科的多学科诊疗团队。近年来，在甲状腺结节的诊治方面提供了筛查、慢病管理、评估体系及规范化诊疗，获得了患者的一致好评。未来，甲状腺精准化诊疗团队也将继续为患者提供“量身定制”的个性化诊疗方案，以达到早发现、早诊断、早治疗的目的，为群众的健康保驾护航。

通讯员 殷舒月 张雅 扬子晚报/紫牛新闻记者 于丹丹

校对 盛媛媛

编辑 : 潘政